Instabilité latérale cheville

Instabilité latérale cheville 2017-10-12T23:21:42+00:00

Entorses et instabilité latérale de cheville

Généralités

Pendant le cycle de la marche le pied passe alternativement d’une phase aérienne pendant laquelle il est en mouvement, à une phase d’appui pendant la quelle il est en appui, fixé sur le sol.

Pendant ce très bref moment (quelques millisecondes), le pied subit une décélération forte à l’origine de forces d’inerties d’autant plus importantes que la vitesse est grande par exemple pendant la course où le saut.

La prise de contact du pied avec le sol, moment de la survenue de l’entorse

Fragilite_avt_Pied

Les ligaments de la cheville sont à ce moment très sollicités car ils doivent, aidés par les muscles extrinsèques, éviter qu’elle se disloque du fait du non alignement de ses composants osseux.

Désaxation architecturale de l’arrière pied

Vue postérieure de la cheville

Axe_Arriere_pied
du coté latéral où, il existe un système de stabilisation latéral formé par les tendons des muscles fibulaires.
LLE_Vue_post
les ligaments postérieurs: péronéo-tibial en rouge, péronéo-astragalien en violet et péronéo-calcanéeen en rose ( ces deux derniers ligaments faisant partie du ligament latéral externe)
Fibulaires_Vue_post
les deux tendons des muscles fibulaires (péroniers latéraux) : le court en bleu foncé et le long en bleu clair.

Vue latérale de la cheville

LLE_Tendon_Fib_Norm

Les ligaments latéraux sont essentiels à la stabilisation de la cheville à ce moment, d’autant que la position du membre inférieur plus ou moins en rotation externe pendant la prise d’appui peut entrainer une augmentation considérable des forces en présence.

Mécanisme de la première entorse

Chez une personne sans anomalie pré-existante de la cheville, la première entorse est le plus souvent accidentelle comme le montre la petite vidéo ci dessous.

Première entorse traumatique de cheville au cours d’un match de tennis

A un moment donné, la cheville est dans une situation mécanique totalement anormale qui sollicite les composant de la cheville au delà de leurs résistance. Les conséquences de cette mise en porte à faux de la cheville sont résumé sur le schéma ci dessous:

Mécanique de l’entorse latérale de cheville

Entorse_LLE_Face
En fonction de l’importance du traumatisme, les ligaments latéraux peuvent être simplement « étirés » ou se rompre. Un seul ou les deux ligaments peuvent être rompus (étoile N° 1), (voir figure suivante). En cas de traumatisme important, il peut y avoir des lésions cartilagineuses du dôme de l’astragale (étoile N° 2).

Ruptures ligamentaires dans l’entorse latérale de cheville

Lig_TFA_Rompu
Rupture du seul ligament talo fibulaire antérieur
Lig_CF_TFA_Rompus
Rupture du ligament talo fibulaire antérieur et du fibulo calcanéen

Dans les entorses graves les autres ligaments de la cheville (postérieurs, tibio fibulaires) peuvent être rompus. D’autres articulations peuvent être atteintes (sous talienne , médio talienne etc). Des lésions tendineuses, cartilagineuses, osseuses peuvent coexister avec ces lésions ligamentaires d’où l’importance d’un bilan lésionnel précis lors de la première entorse.

Traitement de la première entorse

Le traitement des premiers épisodes d’entorses de cheville sont généralement du domaine de la médecine d’urgence.
Sa problématique est celle de la précision du diagnostic. Pour cela devra être pris en compte des facteurs qui nous paraissent importants :

  • Le niveau d’activité sportif du patient (calme sportif de loisir ou sédentaire ayant fait un simple faux pas, à opposer au sportif de compétition pratiquant un sport « à haute énergie »).

  • Le métier du patient et ses contraintes physiques (opposer par exemple le travailleur de force marchant sur un terrain inégal, au calme retraité promenant son chien autour de chez lui).

  • L’age (pondéré par les deux précédents critères) en opposant le sujet jeune qui n’a pas finit sa croissance et l’adulte.

  • L’intensité du traumatisme (simple faux pas ou gros traumatisme comme sur l’exemple vidéo ).

  • L’importance des signes cliniques (impotence, ecchymoses, œdème, déformation, douleurs etc).

Cette analyse détaillée permettra au moindre doute de faire appel à des techniques d’imageries précises (au moins échographie ET radio) afin d’identifier avec précision les éléments lésés (simple(s) ligament(s) , fragment osseux, lésions cartilagineuses, lésions des tendons etc). Ce diagnostic basé sur des preuves permettra au besoin après avis du chirurgien orthopédiste de mettre en place le traitement amenant le meilleur bénéfice et le moindre risque pour le malade.

En effet il n’est pas opportun de traiter les entorses de cheville « statistiquement » en fonction de critères purement économiques ayant pour but la réduction des coûts. Il faut dans ce domaine comme dans d’autres utiliser les principes de la médecine basée sur les preuves objectives. Il faut en cas de persistance de signes anormaux prendre impérativement l’avis d’un spécialiste et procéder à des examens qui montreront avec précision les lésions afin qu’un traitement efficace puisse être mis en œuvre, évitant ainsi l’apparition d’une laxité chronique.

Le passage à la chronicité, la laxité chronique, l’instabilité de cheville

La cinématique du complexe articulaire de la cheville permets de comprendre l’aggravation progressive des lésions.

LLE_trois-quart-lateral_OK
Sur la figure ci dessus, sur cette cheville vue de trois quart latéral, les ligaments latéraux antérieurs sont marqués « AE » .

En cas de rupture des ligaments, la cheville va se mettre à fonctionner avec « anormalement » puisque la perte d’un ligament entraine la modification des axes de fonctionnement du complexe articulaire. L’enchaînement pathologique peut être schématisé comme sur la figure suivante :

LLE_trois-quart-lateral_Chronique
La rupture des ligaments antérieurs (1) entraine un déplacement du talus (flèche pointillée rouge 2) et de l’ensemble du pied qui va avoir tendance à basculer en dedans. Avec le temps l’apparition de contraintes anormales sur le talus et le tibia (flèche pointillée noire 3). Les muscles fibulaires, via leurs tendons vont essayer de compenser ces mouvements anormaux, d’où l’apparition de tendinites aux points de frottement (flèche pointillée bleue 4)

Après une évolution plus ou moins longue, fonction de l’activité du malade et du nombre d’accident d’instabilité (le patient à l’impression que sa cheville ne tient plus) qu’il présente, la cheville peut être presque totalement détruite avec apparition d’une arthrose importante.

Traitement de la laxité chronique

Compte tenu du fonctionnement du complexe articulaire de la cheville il est indispensable de réparer les éléments cassés si cela est faisable.

Pour le savoir le bilan fonctionnel de la cheville doit être complet basé sur l’examen clinique au besoin aidé d’examen complémentaire afin de connaitre l’état de tous les constituants qui conditionnent son fonctionnement : ligaments, os et cartilage, tendon (et muscle).

La réparation devra reconstruire des structures le plus proches possible de la normale. Nous privilégions pour cela des techniques de plasties ligamentaires dites « isométriques » qui reconstituent des ligaments qui ont le même trajet et les mêmes insertions que les ligaments normaux. Nous évitons au maximum les plasties « non isométriques » qui créent des ligaments qui n’existent pas dans la réalité (par exemple un ligament qui va de la pointe de la malléole latérale à la base du cinquième métatarsien). Ces « pseudo » ligaments permettent pendant un certain temps à la cheville de fonctionner en apparence normalement alors qu’ils forcent la cheville dans des positions anormales puisqu’ils fixent des axes qui n’existent pas dans la cheville normale.

Exemple de plastie isométrique du ligament latéral de la cheville

En cas de rupture isolée du LLE antérieur (fibulo talien)

LLE_Tendon_Fib_Norm

cheville au ligament externe normaux

Lig_TFA_Rompu
rupture du fibulo talien antérieur

Plastie isométrique du TFA avec la moitié du court fibulaire

Transplant_libre2
Par une petite incision de 7 à 8 cm, la moitié du tendon du court fibulaire est prélevé sur une quinzaine de centimètres grâce à un instrument spécial (« un streaper »)
Canaux2
Des canaux sont forés dans l’os (dans la fibula et dans le talus) afin de faire passer ressortir le transplant au point d’origine de l’ancien ligament.
Transplant_3

Le transplant est alors passé dans ces canaux osseux et suturé à lui même afin de recréer le ligament manquant.

La patient est alors immobilisé dans un plâtre pour quatre à six semaines avant d’entreprendre une rééducation qui lui permets de reprendre des activités sportives entre trois et six mois selon le type de sport pratiqué et son niveau.

En cas de rupture des ligaments fibulo calcanéen et fibulo talien

LLE_Tendon_Fib_Norm2

Cheville normale

Lig_CF_TFA_Rompus
Cheville avec les deux ligament cassés
Transplant_Calca_4
Avec le même transplant que dans la technique précédente, un canal supplémentaire est réalisé dans le calcanéum ce qui permet de reconstituer les deux ligaments.

Les suites opératoires sont les mêmes que dans la première technique.

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