Métatarsalgies-orteils

Métatarsalgies-orteils 2017-10-12T23:19:40+00:00

Les métatarsalgies et les anomalies acquises des orteils

« Métatarsalgies » signifie douleurs (algies) des métatarsiens (métatarse). L’usage restreint l’utilisation de ce terme aux douleurs qui se situent sous les métatarsiens latéraux, à l’exclusion du premier rayon. Ces douleurs gênent le patient pendant la marche. Elles sont souvent associées à des déformations des orteils et/ou à un hallux valgus.

Leurs causes sont multiples. Elles traduisent des troubles de la propulsion de l’avant pied et ne peuvent être comprises et traitées que si l’ensemble des anomalies de l’avant pied sont prises en compte.

Causes mécaniques des métatarsalgies.

L’avant-pied a pour rôle de transmettre au sol la force destinée à nous propulser et à nous maintenir debout. Si le sol est suffisamment rigide une force de réaction va s’y opposer ce qui va entrainer la mise en mouvement de l’ensemble de l’individu.

Cette force qui est importante et brève (10 à 15% du temps d’appui soit 100 à 150 millisecondes) doit se répartir sur une surface assez large pour que la pression créée à la plante du pied en contact avec le sol reste à un niveau bas pour ne pas détruire les tissus qui la compose.

 

 

hallux-valgus_Stade2_1

Le pied est à plat sur le sol, les zones en appuis sont figurées en vert. Aucune force n’est créée.

hallux-valgus_Stade2

Le pied, en phase propulsive est en appui uniquement par sa partie antérieure. Des forces sont créées et par réaction avec le sol rigide, elles vont mettre l’individu en mouvement.

hallux-valgus_Stade2_3

Pendant cette même phase propulsive, si les orteils ne prennent plus appuis avec le sol, la surface diminue bien que la force reste la même ce qui entraine une augmentation de la pression au niveau de la zone de contact.

Pour qu’à l’avant pied cette surface reste assez grande les orteils et les métatarsiens doivent fonctionner convenablement. La bonne synchronisation entre les orteils et le reste du pied dépend étroitement de l’intégrité de l’articulation entre les orteils et les métatarsiens (métatarsophallangiennes).

Il s’agit donc d’une zone fragile dont les dysfonctionnements expliquent la majeure partie des pathologies de l’avant pied dont les métatarsalgies.

Fragilite_avt_Pied

La flexion des articulations métatarso phalangiennes se fait sous la contrainte des forces propulsives. Cela créé une zone de fragilité importante.

Le plus souvent le problème mécanique consiste en une altération puis une destruction des plaques plantaires qui sont le principal système de stabilisation des métatarsaophalangiennes latérales. Il en résulte une instabilité des orteils qui ne vont plus pouvoir participer à l’appui d’où la réduction de la surface d’appui et l’apparition de douleurs (voir illustration ici). Rapidement, les orteils vont s’exclure de l’appui et se rétracter vers le haut ce qui va entrainer une exclusion progressive des orteils d’où la notion d’amputation fonctionnelle des orteils qui va avoir pour conséquences :

  • Transfert des forces normalement générées par les orteils vers les tètes des métatarsiens d’où l’apparition de douleurs à ce niveau puis de durillons

  • Rétraction des orteils vers le haut due à l’absence de l’élément stabilisant inférieur (la plaque plantaire) et à l’effet des muscles extenseurs et fléchisseurs qui ne peuvent plus fonctionner normalement (voir vidéo ici)

  • Apparition à la face supérieure des orteils de lésions cutanées (des cors) par conflit des orteils déformés avec les chaussures.

Les conséquences de ces anomalies sont très nombreuses et variables d’un malades à l’autre d’où le grand polymorphisme des métatarsalgies. Toutefois il convient donc à chaque fois qu’un patient souffre de cette pathologie de faire l’analyse des anomalies mécaniques à l’origine du problème. Seule la correction de ces anomalies permettra la guérison ou l’amélioration de l’état du malade.

Atteinte isolée d’une plaque plantaire

Au niveau du deuxième rayon , cette atteinte porte le nom de syndrome du deuxième rayon

Au début, en dehors de tout contexte d’hallux valgus.

Il s’agit d’un patient qui à l’occasion d’une activité inhabituelle et/ou d’un changement de chaussure présente une douleur aiguë sous la tète d’un métatarsien latéral. Il s’agit d’une douleur qui persistent qui existe même à la marche pied nu.

La déformation de l’orteil peut en cas de rupture assez importante de la plaque se constituée assez rapidement mais elle reste discrète.

Cliniquement , il est possible de mettre en évidence une laxité supérieure de la MTP.

L’échographie dynamique, mieux que l’IRM à ce stade, faites par un échographiste entraîné et informé,montre une lésion de la plaque plantaire.

La baropodométrie dynamique chronologique montre un défaut de production de la force du rayon concerné pendant la phase de propulsion.

Lésion avérée de la plaque plantaire en dehors de tout contexte d’hallux valgus.

Il s’agit de la lésion précédente qui a évoluée. La plaque plantaire rompu s’est rétractée, l’orteil à continué de se déformer et s’est même luxé à la face supérieure du métatarsien.

La douleur sous la plante à diminuée voir à disparue. Des douleurs peuvent apparaître sur les faces supérieures des orteils qui du fait de leur déformation en marteau vont entrer en conflit avec la chaussure ce qui entraine l’apparition de cors.

Extension des lésions aux autres rayons.

Comme nous l’avons vu dans l’hallux valgus, l’impossibilité pour un rayon de participer à la propulsion par son incapacité à produire une force, entraine rapidement une surcharge des autres rayons.

Les contraintes ainsi créées à leurs niveaux deviennent vite supérieures à celles qu’ils peuvent supporter et les structures anatomiques qui les constituent se rompent.

Très vite une réaction en chaine se déclenche et toutes les structures de l’avant pied se rompent ce qui aboutit au même résultat que celui que nous avons décrit dans la dernière étape de l’évolution de l’hallux valgus.

Atteinte des plaques plantaires associée à un hallux valgus.

Lors de l’évolution de l’instabilité de la première métatarso-phalangienne, l’hallux valgus (la déformation) s’aggrave et le transfert de charge est de plus en plus important. Comme nous l’avons vu précédemment, les contraintes qui augmentent sur les plaques latérales finissent par les rompre.

En plus de l’hallux valgus , les orteils se déforment pour aboutir à une désorganisation complète de l’avant pied.

Le syndrome de Morton

Le syndrome de Morton est du à la compression d’un nerf collatéral par les métatarsiens lors de l’appui.

Les nerfs qui vont aux orteils, passent entre les métatarsiens qui est un espace très étroit. Lors de l’appui les métatarsiens présentent des petits mouvements entre eux. Il peut arriver que ces mouvements soient perturbés par les chaussures. L’espace peut alors devenir trop étroit pour le nerf qui est écrasé par les métatarsiens. En réaction, le nerf s’hypertrophie ce qui constitue le névrome. Ce phénomène , fréquent mais souvent asymptomatique (sans entrainer de douleur) se produit surtout au 3eme et 4eme espace inter métatarsien. (nerfs jaunes et vert dans les schémas suivants).

morton

Vue plantaire (par en dessous) d’un pied droit. Les nerfs sont figurés en bleu, violet, jeune , bleu et orange. A gauche, les métatarsiens sont dessinés en surimpression. Au centre, les flèches noires figurent la compression par les métatarsiens. A droite, l’ellipse jeune figure le névrome. (Planche anatomique from Atlas d’anatomie de J.M. BOURGERY et N.H. JACOB, 1831-1854)

Morton_Squellette
Vue par en dessous et de l’avant d’un pied droit. Seul le nerf du deuxième espace est dessiné. A gauche, l’anatomie normale. Au centre, les flèches noires figurent la compression par les métatarsiens. A droite, l’ellipse jeune figure le névrome.

Deux examens complémentaire montre bien cette tuméfaction du nerf : l’échographie et l’IRM . L’échographie est plus sensible que l’IRM car elle est « dynamique », permettant de tester les mouvement du névrome à la manipulation du pied . Notamment en serrant le pied dans le sens de la largeur il est possible de voir le névrome bouger entre les métatarsiens. Enfin , l’échographie permet si une infiltration est jugée utile de contrôler l’endroit ou celle-ci est faite.

Échographie et IRM d’un névrome de Morton du 3ème espace

Morton_Echo

Echographie

Morton_IRM

IRM : le névrome du troisième espace (entre le troisième et quatrième métatarsien) est coloré en rouge

Le quintus varus

Il s’agit d’une déformation du cinquième rayon. Il est décrit comme l’équivalent au cinquième rayon de l’hallux valgus au premier rayon.

Il s’agit en fait d’une entité différente qui peut survenir individuellement ou dans le cadre d’une déformation globale de l’avant pied.
Quintus varus isolé.

Elle est due à une déviation en dehors du cinquième métatarsien et en dedans du cinquième orteil qui passe par dessus (dit alors supraductus) ou par dessous (dit alors infraductus) le quatrième orteil.

Il s’agit d’une anomalie complexe souvent associé à des malformations locales (osseuse, tendineuse etc.) qui complique parfois le traitement.

Quintus varus associé à une déformation globale

La déformation est la même que dans le quintus varus isolé. Toutefois cette déformation s’intègre dans le cadre d’une déstructuration complète et complexe de l’avant pied.

Le syndrome de Morton est provoqué par un traumatisme du nerf inter métatarsien entre deux métatarsiens. Il en résulte une augmentation de volume du nerf

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