Traitements

Traitements 2017-10-11T03:17:12+00:00
Hallux Valgus
Hallux Rigidus
Métatarsalgies
Bugnonette

Les différents types de traitements chirurgicaux

Lorsqu’un geste chirurgical est utile au niveau du pied, il existe trois méthodes pour y parvenir. Ces méthodes ne sont pas nouvelles malgré les informations diverses diffusées à leurs propos.

C’est la plus ancienne, il s’agit d’une chirurgie « à ciel ouvert » par de grandes incisions . Aujourd’hui elle ne se pratique plus que rarement au niveau de l’avant pied mais reste indispensable pour certaines reconstructions complexes d’os et de ligaments. Elle permet un contrôle visuel complet de tous les gestes qui sont réalisés. ce contrôle peut être complété pendant l’intervention par la réalisation de clichers radiologiques.

Elle ne devrait plus être recommandée dans la chirurgie des déformations communes comme l’hallux valgus ou les déformations des orteils avec métatarsalgies.

Il s’agit là aussi d’une chirurgie «  à ciel ouvert » qui peut pratiquement tout faire sous contrôle de la vue mais en réalisant des incisions beaucoup plus petites et si besoin multiples. Elle est beaucoup mieux tolérée , et donne moins de phénomènes douloureux, moins de fibrose cicatricielle (risque de raideurs) et moins d’œdèmes.

Elle est pratiquée dans notre routine quotidienne depuis de nombreuses années.
Les mini-incisions deviennent pratiquement invisibles après quelques mois , s’il n’y a pas de troubles cicatriciels.

Elle est née dans les années 1980 à l’initiative des podiatres américains, et a été développée en Espagne , Italie et en France depuis une douzaine d’année . C’est une méthode, qui demande un contrôle fluoroscopique pour le contrôle des gestes opératoires (les gestes opératoires ne sont pas fait sous le contrôle direct de la vue mais sous le contrôle de radiographies). Elle a ses limites , notamment s’il faut réaliser des raccourcissements osseux importants ou des transferts tendineux pour redonner des fonctions perdues.
Elle est très utiles dans la chirurgie des reprises en cas de résultats insuffisant d’une chirurgie première (ouverte ou per-cutanée) , chez les patients diabétiques, artéritiques, très âgés et certaines pathologies dégénératives (métatarsalgies, déformations d’orteils…). Ses indications sont donc limitées.

Elle est rentrée dans notre routine quotidienne depuis plusieurs années et la méthode mini-invasive décrite ci-dessus a bénéficié de ses apports (par exemple les ostéotomies de phalange ne sont pratiquement plus ostéosynthèses par des moyens métalliques (broches, vis, agrafes)

Choix de la méthode optimale.

Il y a peu d’études comparatives entre ces méthodes. Celles qui existent montrent qu’après six mois d’évolution, les résultats fonctionnels sont comparables au prix de suites un peu plus longues et inconfortables avec les techniques pet-cutané.
La technique mini-invasive a notre préférence car il est possible de pratiquement faire tous les types de chirurgie par de petits abords mais sous contrôle de la vue.

Là ou la chirurgie per-cutanée trouve ses limites, le mini-invasif permet de continuer.

Au total il n’est pas logique de n’utiliser qu’une technique chirurgicale et le chirurgien du pied et de la cheville doit grâce à son expérience savoir adapter sa technique au besoin du patient.

Synthèse sur les mouvements articulaires

L’anesthésie

La consultation de pré-anesthésie

Tout acte chirurgical non urgent et programmé, fait sous anesthésie, qu’elle que soit sont type (générale (AG) ou loco- régionale (ALR)), nécessite une consultation médicale dans les jours qui précèdent.

Cette consultation distante de l’intervention, permet au médecin anesthésiste, de choisir, avec vous, le type d’anesthésie le mieux adapté à l’opération envisagée.
Vous pourrez alors lui parler d’éventuelles allergies (Iode, antibiotiques…) et lui apporterez la liste des médicaments que vous prenez régulièrement (notamment un traitement anticoagulant ou de l’aspirine).
Des examens complémentaires (prise de sang, consultation cardiologique), peuvent être prescrits en fonction de votre état de santé, de vos antécédents et des traitements en cours. Ils ne sont ni obligatoires, ni systématiques, et ont comme seule finalité de mieux vous préparer aussi bien à l’anesthésie qu’à l’intervention.
Lors de cette consultation, l’anesthésiste sera à votre disposition pour répondre à vos questions notamment celles concernant la douleur post-opératoire.

Pour que votre intervention soit réalisée dans les meilleures conditions, le médecin anesthésiste vous proposera le plus souvent une anesthésie loco-régionale (ALR) des nerfs du pied.

(Si, dans le cadre d’une intervention sous anesthésie loco régionale vous ne souhaitez ne pas entendre et ne pas voir ce qui se passe en salle d’opération, dites le au médecin anesthésiste. Pendant l’intervention il vous administrera un produit qui vous permettra de somnoler sans toutefois faire une anesthésie générale.)

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Cette anesthésie consiste à insensibiliser le pied en injectant à proximité des nerfs du pied des produits empêchant celui ci de transmettre les informations au cerveau (les nerfs sont des petits filaments transmettant les sensations ressenties jusqu’au cerveau, et permettant les mouvements par leurs relations entre le cerveau et les muscles). Ce geste sera réalisé par le médecin anesthésiste en salle de pré-anesthésie.

L’intervention

Vous serez transférez, par une équipe d’aide soignants, en salle d’opération une fois l’anesthésie loco régionale effectuée. Si votre état nécessite une anesthésie plus profonde , celle ci sera réalisée en salle d’opération. D’un point de vue anesthésique, vous serez sous la surveillance permanente d’un infirmier anesthésiste ou du médecin anesthésiste.

Pendant l’intervention, si vous n’avez pas désiré sommeiller, vous constaterez que la phase de préparation de l’intervention est assez longue faites par les deux infirmières de salle d’opération (la panseuse et l’aide opératoire). Cette préparation consiste :

  • à vous installer sur la table d’opération dans la position que le chirurgien trouve la meilleure pour réaliser l’intervention. Cette installation est faites par l’équipe qui vous a transporté en salle.
  • à « faire le champ opératoire ». Le but de celle ci est de préparer le site opératoire. Votre peau sera désinfectée à deux reprises puis des « champs opératoires » seront mis en place par l’aide opératoire, et/ ou le chirurgien déjà revêtus d’une casaque opératoire stérile. A la fin de cette préparation la partie à opérer sera complètement isolée du milieu extérieur afin d’empêcher les microbes d’accéder au site opératoire.
  • à préparer les instruments utiles à la réalisation de l’intervention et à mettre en place (dans la plupart des cas) un garrot pneumatique.

Pendant cette période, si vous ne dormez pas, vous pourrez, à tous moment dialoguer avec l’infirmier anesthésistes et lui demander des petits aménagement de confort si quelque chose vous gène ou si vous avez froid (vous serez mis systématiquement sous un système de chauffage car la salle est maintenue à 19°C)

Les suites opératoires

La semelle plâtrée ou l’attelle plâtrée

dans la plupart des cas, (toujours pour la chirurgie de l’avant pied) vous sortirez de salle avec un plâtre.

Pour la chirurgie de l’avant pied, il s’agira d’une semelle plâtrée. Ce petit appareil, simple, réalisé par le chirurgien à la fin de l’intervention est pour nous essentiel car :

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  • Il immobilise la zone opérée pour les huit premiers avec un excellent effet anti inflammatoire et anti douleur
  • Il est en plâtre et uniquement en plâtre, ce qui permet par le caractère hydrophile de ce matériaux naturel d’avoir un effet de « papier buvard » et d’absorber les éventuels saignements de la zone opératoire. Cela permet de ne pas toucher au pansement pendant les huit premiers jours.
  • Il est adapté à votre pied et va vous permettre de reprendre appui très tôt (le jour même le plus souvent) sur le pied opéré. Cet appui précoce est essentiel car il permet à la circulation veineuse (celle qui ramène le sang à votre cœur) de se remettre en route très vite, empêchant ainsi la stase (l’accumulation de sang) veineuse à l’origine de douleurs importantes.
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La salle de réveil et le retour en chambre

Dès que l’intervention sera terminée, vous serez transférez de la salle d’opération en salle de réveil et vous serez remis dans votre lit. Vous y serez surveillé par une équipe d’infirmières anesthésistes et du médecin anesthésiste.

Dès que votre état le permettra vous serez remonté dans votre chambre avec votre lit muni des consignes de l’anesthésiste et du chirurgien pour l’équipe d’infirmières et d’infirmier chargée de vous surveiller.

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Surveillance en salle de reveil

L’hospitalisation

Ambulatoire

Lorsque votre intervention se passe en hospitalisation à la journée, l’anesthésiste et le chirurgien viendront vous voir avant votre départ pour vous expliquer les dernières consignes à respecter et pour vous dire comment s’est déroulée l’intervention.

Quand l’intervention le permets vous serez mis debout dans la chambre en vous demandant de reprendre appui, par l’intermédiaire de la semelle plâtrée sur la zone opéré.

Un dossier de consignes écrites vous sera remis . Ce dossier contiendra tous les documents (certificats , arrêt de travail etc.) dont vous aurez besoin ainsi que les prescriptions médicales notamment de médicaments anti-douleurs et celle concernant la chaussure que vous devrez apporter avec vous lors de la première consultation post opératoire. Vous y trouverez également le document contenant les consignes à respecter au niveau de votre pied.

Votre retour à domicile pourra se faire en véhicule particulier ou en véhicule sanitaire si vus êtes seul.

Conventionnelle

Pour certaines intervention, ou parce que vous êtes seul(e) chez vous, vous devrez rester hospitaliser quelques jours (en général deux nuits, rarement plus). Pendant cette période, vous serez sous la surveillance des équipes d’hospitalisations. Vous verrez le chirurgien et l’anesthésiste tous les jours. Lors de votre sortie vous recevrez le même dossier contenant les documents et prescription dont vous aurez besoin.

L’éventuel transfert en centre de convalescence ou de rééducation

Dans de rare cas, vous serez transférez dans un centre de convalescence ou un centre de rééducation. dans ce cas , votre dossier médical sera transmis au médecins responsables de ce centre. Dans tous les cas, notre suivit post opératoire sera la même et vous serez transférez à la clinique pour les consultations post-opératoire.

Les huit premiers jours

Il s’agit de la période péri-opératoire. En règle vous n’aurez pas à toucher au pansement qui sera refait (avec ablation de l’éventuelle semelle) à partir du huitième jour par le chirurgien lui même.

Si l’appui est autorisé vous devrez appuyer sur votre pied en fonction des consignes. Pendant les phases où vous n’appuyez pas nous vous conseillons de garder le pied surélevé (comme si vous vouliez qu’une goutte de liquide située sur votre pied , coule toute seule par gravité à la racine de votre cuisse). Cela évite l’accumulation de sang dans votre pied générateur d’une augmentation de la pression dans les tissus, à l’origine de douleurs (l’appui évite cette stase : cf supra). Vous devez pendant cette période respecter les consignes qui vous ont été données par écrit.

Le premier mois

Il s’agit d’une période où vous pourrez marcher de plus en plus avec la chaussures qui vous a été mise lors de l’ablation de la semelle à la consultation du huitième jour.Dans certaines interventions (arthrodèse de l’arrière pied, laxité de cheville etc.) un nouveau plâtre aura été mis en place lors de cette consultation post opératoire. L’appui sera autorisé ou non en fonction de l’intervention.

Quelque soit l’intervention , vous pourrez déambuler de plus en plus (parfois avec l’appui complet). Vous tolérerez de mieux en mieux de laisser le pied « en bas » lors de la position assise ou à l’arrêt en position debout. Néanmoins, en cas d’apparition de douleurs, vous aurez toujours intérêt à maintenir le pied et le membre surélevé.

Quoiqu’il en soit, il ne s’agit pas d’une course de vitesse. L’évolution est variable d’un individu à l’autre et il n’y a aucun problème à ce que vous récupériez en 2 mois là ou d’autres récupèrent en 3 semaines.

Vous devez toujours privilégier votre confort et votre bien être. Vous ne devez pas forcer « contre la douleur ». pendant la rééducation (faite par vous ou par le kiné) la douleur peut être atteinte mais doit servir de limite. En aucun cas il faut aller au delà de cette limite car le concept de douleurs rédemptrices n’est pas un concept médical. Toute douleur qui vous semble anormale par son intensité ou sa durée doit vous inciter à nous recontacter.

Après un mois.

Le chaussage post opératoire